Iridotomie au laser

L'iridotomie au laser est le traitement préventif et curatif du glaucome aigu par fermeture de l'angle. Elle est indiquée chez les patients avec un "angle étroit". Informations concernant la procédure et les risques.

Il existe grosso modo 2 grandes catégories de glaucome. Le glaucome aigu (le plus souvent à angle étroit ou fermé), et le glaucome chronique (le plus souvent à angle ouvert). Ces 2 types de glaucome sont complètement différents et il importe de ne pas les confondre. Il est question ici du glaucome à angle fermé. Ces informations ne s'appliquent donc pas au glaucome chronique à angle ouvert.

Mécanisme du glaucome aigu par fermeture de l'angle

L’humeur aqueuse est produite au niveau du corps ciliaire, et s’écoule de la chambre postérieure à travers la pupille vers la chambre antérieure, puis de là à travers le trabéculum et le canal de Schlemm vers la circulation sanguine. La pupille se trouve donc entre la chambre postérieure et la chambre antérieure. Si l’écoulement transpupillaire est perturbé, il se produit alors une différence de pression entre les deux chambres.

Dans le cas du glaucome aigu par fermeture de l’angle, la pression monte dans la chambre postérieure et repousse l’iris dans sa périphérie vers l’avant, si bien que le trabéculum s’en trouve bloqué et l'évacuation de l'humeur acqueuse en dehors de l'oeil est interrompue. La pression intra-oculaire se met alors à augmenter de façon très rapide et très marquée. La "crise" de glaucome aigu est très douloureuse. Si la pression oculaire n'est pas normalisée rapidement, elle peut résulter en un dommage permanent du nerf optique et de la vision, pouvant aller jusqu'à la perte totale de la vision dans les cas les plus graves. L'hypertension oculaire exige une réduction de la différence de pression entre la chambre postérieure et la chambre antérieure, afin que l’iris puisse à nouveau retrouver sa position normale afin de dégager le trabéculum et permettre à l'évacuation de l'humeur acqueuse de reprendre son cours.

Facteurs de risque

Les patients à risque de développer une crise de glaucome aigu ont à la base un angle jugé étroit et fermable. Il s'agit souvent de patients avec une forte hypermétropie. Il s'agit également d'une condition héréditaire.

Facteurs déclencheurs d'une crise de glaucome aigu

Les conditions pouvant déclencher une crise de glaucome aigu sont habituellement liées à une dilatation pupillaire chez un sujet à risque à cause d'un angle étroit:

Certains médicaments adrénergiques et anticholinergiques avec effet de dilatation sur la pupille(ex: certains médicaments contre le rhume et sinus, gouttes pour la dilatation pupillaire chez l'optométriste et l'ophtalmologiste, etc),
Émotions ou stress intenses avec dilatation pupillaire,
Passage à l'obscurité ou conditions de pénombre (ex cinéma), etc.
Un crise de glaucome aigu peut également survenir sans facteur déclencheur identifiable.

Les symptômes de la crise de glaucome aigu

La chute de l'acuité visuelle, vision très embrouillée, perception de halos autour des lumières.
La douleur est caractéristique, souvent intense, avec une impression que l'oeil est serré ou qu'il va éclater ou "sortir de la tête", une vive sensation de pression.
L'examen montre une importante rougeur oculaire, une pupille sans réflexe photomoteur (pas de contraction à la lumière) et plutôt dilatée (semi mydriase). L'œil est très très dur comparé à l'autre à la palpation.
Il peut exister des signes extraoculaires par réflexe vagal : nausées, vômissements.

Prévention et traitement du glaucome aigu

Dans le passé, on réalisait dans ce but une iridectomie (c’est-à-dire l’excision chirurgicale d’un morceau d’iris). Pour ce faire, il fallait ouvrir l’œil, soit à travers la cornée, soit à travers la conjonctive et la sclère. Aujourd’hui, grâce au laser neodynium-YAG, on peut effectuer un tout petit trou microscopique dans l’iris, sans avoir à inciser l’œil. Cette ouverture permet de rétablir une pression normale entre les deux chambres et à normaliser la pression intra-oculaire. De même, cette ouverture permet de prévenir la crise de glaucome aigu par fermeture de l'angle chez les sujets à risque en permettant à la pression de demeurer toujours équilibrée entre les 2 chambres, ce qui laisse le trabeculum dégagé et fonctionnel en tout temps. En fait, le taux d'efficacité de l'iridotomie au laser pour prévenir le glaucome aigu chez les patients jugés à risque en raison de leur angle "étroit" est supérieur à 99%.

La procédure

Concrètement, le traitement se déroule de la manière suivante. Il faut d'abord contracter la pupille à l'aide de gouttes qui mettent environ 30 minutes à produire leur effet. La contraction de la pupille occasionne souvent un mal de tête, il est donc possible de prendre du tylenol au besoin suivant l'intervention. L'effet des gouttes contractantes dure environ 3-4hres, puis la pupille reprend une taille normale.

Le patient reçoit ensuite une goutte d’anesthésique local, puis un verre de contact est posé sur l’œil ; on peut alors diriger le rayon laser sur l’iris. Dès que la focalisation est optimale, on "tire" sur l’iris au moyen de plusieurs très brèves impulsions de laser afin d’y percer une petite ouverture. Durant ce traitement très court (moins de 5 minutes), le patient entend une courte détonation, et peut parfois ressentir un léger pincement semblable à un petit choc électrique, mais ne ressent toutefois pas de douleur comme tel. À la fin du traitement, son acuité visuelle peut être temporairement réduite, d’une part à cause de la pose du verre de contact sur l’œil et d’autre part en raison de la dispersion de pigment irien. Cette légère perturbation disparaît au bout de quelques heures.

Lors d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle, la cornée peut devenir trouble et œdémateuse, si bien que l’observation de l’intérieur de l’œil en est perturbée. Dans ces cas, on abaisse tout d’abord de manière conservatrice la pression (avec des médicaments antiglaucomateux), et on attend avant d’effectuer l’iridotomie au laser que la cornée se soit éclaircie, permettant ainsi de mieux voir les structures de l’iris. Dans les rares cas où l’œdème persiste, il faut entreprendre une iridectomie par voie chirurgicale.

A la suite du traitement laser, il est nécessaire d’administrer des gouttes anti-inflammatoires corticoïdes à raison de 4 fois par jour durant 5 jours.

Les risques possibles associés à l'iridotomie au laser

L'iridotomie au laser est une procédure très sécuritaire. Les risques associés sont rares et surviennent dans moins de 1% des cas.

Un malaise pendant le traitement ou immédiatement après comme pour tout examen avec verre de contact.
Une inflammation oculaire modérée.
Une élévation transitoire de la pression intra-oculaire est habituelle, mais est limitée grâce à l'application préventive de gouttes hypotensives avant la procédure.
Une hémorragie habituellement légère est possible à cause des vaisseaux sanguins qui irriguent l'iris qui peuvent être touchés par le laser. L'ophtalmologiste s'assure toujours qu'il n'y a aucun saigment actif avant de laisser quitter le patient. Le problème d'hémorragie peut être plus problématique chez les patients avec anticoagulants (coumadin). Il peut alors être nécessaire, en cas de saignement persistant, de coaguler les vaisseaux sanguins avec un autre type de laser (laser argon).
La fermeture de l'iridotomie par cicatrisation est rare : elle nécessite une réintervention.

Les dysphotopsies post-iridotomie

Les dysphotopsies sont des phénomènes lumineux qui peuvent survenir suite à une iridotomie au laser. Il s'agit d'un effet secondaire pouvant survenir chez 5 à 10% des patients suite à l'intervention. Les patients décrivent alors qu'ils voient une petite "ligne" ou "barre" de lumière dans leur vision périphérique, habituellement vers le haut. Ce phénomène est dû à la lumière qui peut dorénavant pénétrer à travers la petite ouverture créée par le laser dans l'iris. Cette petite ouverture microscopique agissant alors comme une deuxième pupille, elle laisse passer un rayon de lumière dans l'oeil. Ce phénomène est tout à fait bénin et toujours transitoire, c'est-à-dire que les symptômes finissent toujours par disparaître après quelques semaines ou quelques mois. L'idéal est de ne pas y porter attention afin que le cerveau s'y adapte et réussisse à éliminer cette perception plus rapidement.